Norwood skalası: yedi evre ve her birinin gerçekte değiştirdiği şey

A trichogram used to assess the progress of androgenetic alopecia on the Norwood Hamilton scale.

Özet

Dermatologlar ve saç ekimi cerrahları erkek tipi kellikten söz ederken hep aynı dili kullanır: Norwood skalası. Yedi çizim, 1’den 7’ye numaralanmış yedi evre, fazlası yok. Aynanın karşısında yarım dakikada kendinizi bir yere yerleştirebilirsiniz. Skalanın bunca yıl ayakta kalmasının nedeni de tam olarak bu.

Ama bir evre teşhis değildir, kehanet ise hiç değildir. Belirli bir andaki bir biçimi anlatır. Dökülmenin hangi hızla süreceği hakkında da, bir ameliyatın neyi geri verebileceği hakkında da tek kelime etmez. Bu sayfa yedi evreyi tek tek ele alıyor, çoğu yazının bir cümleyle geçiştirdiği A tipi varyantın üzerinde duruyor ve gerçekten bir operasyon planlanırken her tablonun ne anlama geldiğini anlatıyor. Önce hangi tür dökülmeyle karşı karşıya olduğunuzu merak ediyorsanız, saç dökülmesinin nedenleri ve türleri sayfası daha iyi bir başlangıç noktası.

Tanımlayan bir araç, kehanet değil

Skala kaybın geometrisini anlatır: saçın nerede gittiğini ve hangi desene göre gittiğini. Nedeni ölçmez, hızı ölçmez.

Bu ayrımın pratik sonuçları var. Aynı evre 3’e yerleştirilen iki erkeğin gidişatı birbirinin tam tersi olabilir. Biri on beş yıl olduğu yerde kalır, diğeri dört yılda evre 5’e ulaşır. Hız hakkında bilgi veren şey, dökülmenin kaç yaşında başladığı ve bir yıl arayla çekilmiş iki fotoğrafın karşılaştırılmasıdır. Yirmi yaşında ortaya çıkan erken kellik, ellisinde görülen bir evre 4’ten çok daha ağır bir sinyaldir.

Skala neden saç kaybettiğinizi de söylemez. Tek bir mekanizma için tasarlandı: androgenetik alopesi, yani her bir saçı üreten küçük boşluklar olan foliküllerin testosterondan türeyen bir hormonun etkisiyle giderek minyatürleşmesi. Bu hormon, yani DHT, duyarlı folikülün yaşam döngüsünü kısaltır. Saç her seferinde daha ince ve daha kısa çıkar, sonunda görünmeyen bir ayva tüyüne dönüşür. Bu duyarlılığın ne kadarının size ait olduğunu ise büyük ölçüde kalıtsal kellik belirler.

Saç derisinin yapısını gösteren şema, İngilizce etiketlerle epidermis, dermis, deri altı tabaka, saç teli, yağ bezi, saç kökü, saç folikülü ve kan damarları

Saç döngüsünün üç evresini gösteren İngilizce infografik, iki ile beş yıl süren anagen büyüme evresi, iki ile üç hafta süren katagen duraklama evresi, iki ile dört ay süren telogen dökülme evresi ve ardından yeni bir anagen evre

Yuvarlak plaklar halinde dökülme ya da tüm kafa derisine yayılan seyrelme bu skalada okunamaz. Onların başka sınıflandırmaları var.

Skala nereden geliyor

James Hamilton 1951’de erkek tipi kelliğin biçimlerini ilk kez sistemli biçimde betimler ve süreçte androjenlerin rolünü gösterir. Sınıflandırması işe yarar, ama hantaldır ve kategorileri birbirine girer.

1975’te dermatolog O’Tar Norwood, 1.000 hastadan oluşan bir seriye dayanarak bu sistemi gözden geçirir. Her şeyi okunabilir yedi evreye indirir ve Hamilton’ın şemasına sığmayan durumlar için A tipi varyantları ekler. Dünyanın o günden beri kullandığı sürüm bu. Norwood-Hamilton skalası ya da Hamilton-Norwood skalası adıyla da geçer.

Eldivenli bir el, DNA sarmalı bulunan bir tüpün üzerinde cımbızla bir tutam saç tutuyor, arkada genetik motifler ve önlüklü bir hekim

Yedi evre, aynada tanınacak şekilde

Tepeden gelen bir ışık ve karşınızda bir ayna yeterli. Vertex dediğimiz kafanın tepe noktasını görmek için ikinci ayna olarak telefonunuzu kullanabilirsiniz.

Evre 1

Gözle görülür bir kayıp yok. Saç çizgisi ergenlikteki yerinde duruyor. Bu, kelliğin bir aşaması değil, referans noktası.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 1 rakamının yanında hiçbir açık bölge taşımayan üstten ve yandan silüetler, yanında saç çizgisi bozulmamış bir kafa derisinin fotoğrafı

Evre 2

Şakakların üzerinde, alnın iki yanında yer alan üçgen bölgelerde hafif bir gerileme. Geri çekilme simetrik ve ölçülüdür, bir ile iki santimetre dolayında. Dikkat: bu desen çoğu zaman olgun saç çizgisi denilen şeye karşılık gelir, yani erkek alnının yirmi ile otuz yaş arasında geçirdiği normal değişime. Pek çok erkek orada kalıcı olarak durur. Şakak bölgelerinin açılması, ancak ilerlemeye devam ediyorsa kelliğin işaretidir.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 2 rakamının yanında şakaklarda ölçülü ve simetrik bir gerileme gösteren silüetler, yanında hâlâ dolgun bir alında açılmış bir şakağın fotoğrafı

Evre 3

Dermatologların klinik anlamda kellik saydığı ilk evre. Şakak bölgeleri belirgin biçimde oyulmuş, net bir M harfi, kimi zaman bir V çiziyor. Doğrudan ışık altında bu bölgelerde kafa derisi görünür hale gelir. Kayıp hâlâ ön bölgeyle sınırlı.

Evre 3 vertex

Ön bölgedeki gerileme evre 3 ile aynı, ama buna tepe noktasında başlayan bir açılma ekleniyor. İki bölge ortadan geçen bir saç bandıyla ayrı duruyor. Bu varyant sık görülür ve tek başına fark edilmesi zordur: tepedeki seyrelmeyi neredeyse her zaman bir başkası ya da arkadan çekilmiş bir fotoğraf haber verir.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 3 rakamının yanında oyulmuş şakakları ve tepede açık bir alanı birleştiren silüetler, yanında parmakların arasında seyrelen bir tepe noktasının fotoğrafı

Evre 4

Alın daha geriye gitmiş, tepe noktasına iyice açık bir bölge yerleşmiş. Kafanın iki yanını ortadan geçerek bağlayan, yoğunluğu hâlâ makul bir saç bandı var. Evre 4’ün işareti bu banttır: bandın yoğunluğu durdukça evre 5’te değilsiniz.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 4 rakamının yanında tepedeki bölgeyi alından bir saç bandının ayırdığı silüetler, yanında öne eğilmiş bir kafanın fotoğrafı

Evre 5

Aynı desen, daha büyük ölçülerde. Ortadaki bant incelmiş, ışığı geçiriyor. İki açık bölge birleşmek üzere, ama henüz birleşmemiş.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 5 rakamının yanında iki açık bölge arasındaki orta bandın inceldiği silüetler, yanında alnı geniş biçimde açılmış gözlüklü bir adamın portresi

Evre 6

Bant kayboldu. Alın ve tepe artık tek bir açık yüzey. Kalan saç, kafanın yanlarında ve arkasında bir at nalı çiziyor. Üstte birkaç ince saç durabilir, ama hiçbir şeyi kapatmadan.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 6 rakamının yanında alın ile tepenin tek bir yüzey oluşturduğu silüetler, yanında açılmış bir kafa üstünün yakın plan fotoğrafı

Evre 7

En ileri evre. Kulaktan kulağa uzanan, çoğu zaman ensede alçak duran dar bir taç dışında bir şey kalmamış, hem de bu saçların kendisi normalden ince. Tam kellik tablosu bu.

Hamilton-Norwood tablosu, büyük 7 rakamının yanında yalnızca yanlarda ve arkada dar bir taç bırakan silüetler, yanında kafası tamamen açılmış bir adamın önden portresi

A tipi varyant, yani stratejiyi değiştiren ayrıntı

Norwood 2A’dan 5A’ya kadar kodladığı paralel bir ilerleyiş de tanımladı. Erkeklerin küçük bir azınlığını ilgilendiriyor ve kaçırılması çok kolay.

A tipinde saç çizgisi önden arkaya doğru düzenli biçimde geriler, şakaklar M çizerek oyulmaz ve tepede bir delik açılmaz. Alın, kenarını aşağı yukarı düz tutarak bir met gibi yükselir. Yani 4A’daki bir erkek klasik bir evre 4 kadar yüzey kaybetmiştir, ama kafasının tepesi sağlamdır.

Bunun cerrahide önemi ne? Çünkü strateji aynı değil. Klasik bir evre 4’te, sınırlı bir greft stoğuyla birbirinden uzak iki bölge arasında, ön bölge ile tepe arasında tercih yapmak gerekir. 4A’da kapatılacak yüzeyin tamamı bitişiktir: tek bir saç çizgisi çizilir ve arkaya doğru ilerlenir. Aynı greft sayısıyla sonuç genellikle daha uyumlu olur, çünkü birbirine bağlanacak bir ara bölge yoktur. Buna karşılık ilerleyen bir A tipi gerilemeye devam eder ve bugün fazla aşağı çizilmiş bir çizgi on yıl sonra tuzağa dönüşür. Bu yüzden çizim, operasyondan önce cerrahi ekibimizle uzun uzun konuşulur.

Bir evre greft sayısı ve donör rezervi açısından ne anlatır

Skala işte burada yeniden işe yarar. Kapatılacak bir yüzey greft sayısına çevrilir. Greft, kafanın arkasından alınan ve içinde bir ile dört saç taşıyan bir foliküler ünitedir.

Kıvırcık saçlı bir hastada öncesi ve sonrası, solda mor kalemle çizilmiş gelecek saç çizgisi, sağda yeniden dolan alın

Evre 1 ve 2: ameliyat edilecek bir şey yok

Dökülme yerleşmemiştir ve hâlâ gerileyebilecek bir çizgiye müdahale etmek, birkaç yıl sonra estetik olarak tutmayan bir kayma üretir. Bu yüzden saç ekimi için ideal yaş sorusu, evrenin kendisi kadar önemlidir.

Evre 3 ve 4: en rahat pencere

Evre 3 ve evre 3 vertexte genellikle 1.500 ile 3.000 greft arasında konuşulur, yalnızca şakak bölgeleri mi ele alınıyor yoksa tepe de ekleniyor mu, buna göre değişir. Evre 4’te büyüklük sırası 3.000 ile 4.000 arasına çıkar. Donör bölge henüz bozulmamıştır ve çoğu zaman tek bir operasyon yeter. Erkeklerde saç ekimi vakalarının büyük bölümü bu iki evreden geliyor.

Genç bir hastada üç çeyrek profilden öncesi ve sonrası, oyulmuş şakakta siyah kalemle çizilmiş gelecek ekim alanı, ardından yoğunlaşmış kafa önü

Gözlüklü ve açık renk saçlı bir hastada önden öncesi ve sonrası, açılmış alına keçeli kalemle çizilmiş saç çizgisi, ardından yana taranmış saçlar

Koyu renk dalgalı saçlı bir hastada öncesi ve sonrası, kalemle çevrelenmiş seyrek ön bölge, ardından öndeki kısmı kaplayan kalın tutamlar

Sakallı ve gözlüklü bir hastada öncesi ve sonrası, iyice açılmış alına siyah çizgiyle işaretlenmiş yeni saç çizgisi, ardından arkaya doğru taranmış saçlar

Evre 5 ile 7 arası: kaplamak değil, tercih yapmak

Evre 5 ve 6’da teorik talep sık sık 4.500 grefti aşar ve akıl yürütme tam burada tersine döner.

Alnı geniş biçimde açılmış bir hastada önden öncesi ve sonrası, mor kalemle çizilmiş yeni ekim çizgisi, ardından kafanın tüm önünde dolgun saçlar

Çünkü sınır kapatılacak yüzey değil, elde bulunan stok. Arkada ve yanlarda uzanan o taç, yani donör bölge, sonlu ve yenilenemeyen bir rezerv taşır. Genetik olarak DHT’ye duyarsızdır, geri kalan dökülürken onun durmasının açıklaması budur, ama oradan sonsuza kadar alınamaz: bir noktada donör bölge de seyrelir. Dolayısıyla evre 6, üstlenilmiş bir tercih ister: tüm yüzeye eşit ama zayıf bir kaplama yerine, kafanın ön kısmında net bir yoğunluk, yani aynada ve fotoğraflarda görünen bölge. Öncesi ve sonrası sonuçlarımız bu mantığın ileri evrelerde nasıl işlediğini gösteriyor.

Evre 7’de kalan taç, inandırıcı bir kaplamayı besleyemeyecek kadar yoksuldur. Kısmi bir iyileşme yine de kimi zaman mümkün, eski halin geri getirilmesi asla.

Skalanın ölçmediği şeyler

İki kör nokta var ve ikisi de önemli.

Skala saçın kalitesini tümüyle görmezden gelir. Santimetrekaredeki yoğunluğu da, saç telinin kalınlığı yani kalibresini de, kıvrımı da, saç rengiyle ten rengi arasındaki karşıtlığı da hesaba katmaz. Oysa bu değişkenler görsel sonuçta çok ağır basar. Kalın ve dalgalı saçlı, evre 4’e yerleştirilmiş bir erkek, ince ve düz saçlı bir evre 3’ten daha az etkilenmiş görünebilir. Dökülmenin başlangıcının uzun süre fark edilmemesinin nedeni de budur: saçlar dökülmeden önce incelir, skala ise incelmeyi göremez. Saç dökülmesi tedavileri bu evrede hâlâ anlamlı, tam kayıptan sonra ise değil.

Skala kadınlar için de yapılmamıştır. Kadınlarda kellik başka bir biçim alır, saç çizgisini koruyarak orta ayrımı genişleten yaygın bir seyrelme, ve üç evreli Ludwig skalası üzerinden sınıflandırılır. Norwood’u bir kadın hastaya uygulamanın hiçbir anlamı yok.

Güvenilirliğinin de bir sınırı var. Aynı hastaları sınıflandıran farklı dermatologlar arasındaki uyumu ölçen çalışmalar yalnızca orta düzeyde bir uyum buluyor: komşu evreler arasındaki sınırlar bulanıktır ve iki hekim düzenli olarak 3 ile 4 arasında tereddüt eder. Bunu gidermek için daha ayrıntılı sınıflandırmalar önerildi, örneğin desenin biçimini kalan yoğunlukla birleştiren BASP sistemi. Hiçbiri günlük pratikte Norwood’u tahtından indirmedi, çünkü hiçbiri onun kadar hızlı kullanılamıyor.

Bir evre neden tek başına karara yetmez

Bir evre “neredeyim” sorusunu yanıtlar. “Ne yapmak gerekir” sorusunu yanıtlamaz.

Dr. Cinik ekibi önlük ve maskeyle, saçı kazınmış bir hastanın çevresinde, operasyon öncesi mor kalemle çizilmiş ekim alanları

Üç unsur eksik ve onlar daha ağır basıyor. Önce yaş, çünkü otuzundan önce kelliğin nihai deseni henüz yazılmamıştır. Sonra durağanlık: dökülme hâlâ ilerliyor mu, yoksa durdu mu? Ve son olarak donör rezervi, hem bugün hedeflenen yüzey hem de daha sonra gerekebilecek ikinci bir operasyon için yeterli olmak zorunda.

Önlüklü bir hekim, oturan bir hastanın gelecek saç çizgisini keçeli kalemle çiziyor, diğer elinde tarak, muayene sırasında

Eldivenli bir el, kafanın arkasındaki kazınmış donör bölgeyi incelemek için hastanın başını eğiyor

Hâlâ etkin bir kelliği tıbbi olarak durdurmadan ameliyat etmek, ekilen saçların arkasında yeni bir açık bölgenin ortaya çıkmasını kabul etmek demektir. Yerleştirilen greftler dökülmez: geldikleri bölgenin direncini korurlar. Ama etraflarındaki kendi saçlar, onları tutan bir şey yoksa dökülmeye devam eder. Sonuç o zaman kötü yaşlanır, ekim yüzünden değil, geri kalan yer değiştirdiği için.

Bu yüzden bir evre konsültasyonun başlangıç noktasıdır, sonucu değil. Kafa derisinin muayenesi ve dökülmenin geçmişi gerisini yapar. Ekibimiz saç ekimi tekniklerini ameliyat edilebilir tüm evrelerde uyguluyor, üstelik İstanbul saç ekimi planlarken ilk baktığımız şey hiçbir zaman numara olmuyor, arkada ne kaldığı oluyor. Nerede durduğunuzu randevudan önce öğrenmek isterseniz, fotoğraflarınızı iletişim formu üzerinden gönderebilirsiniz, ilk değerlendirmeyi yapıp sizi arıyoruz.

Kaynaklar

Hamilton, J. B. (1951). Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences, 53(3), 708-728. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1951.tb31971.x

Norwood, O. T. (1975). Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal, 68(11), 1359-1365. https://doi.org/10.1097/00007611-197511000-00009

Guarrera, M., Cardo, P., Arrigo, P., & Rebora, A. (2009). Reliability of Hamilton-Norwood classification. International Journal of Trichology, 1(2), 120-122. https://doi.org/10.4103/0974-7753.58554

Hong, H., Ji, J. H., Lee, Y., Kang, H., Choi, G. S., & Lee, W. S. (2013). Reliability of the pattern hair loss classifications: A comparison of the basic and specific and Norwood-Hamilton classifications. The Journal of Dermatology, 40(2), 102-106. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12024