Inhibiteurs JAK contre l'alopécie : baricitinib, ritlecitinib et perspectives

Pendant des années, les dermatologues composaient avec des corticoïdes en injection ou des immunosuppresseurs non spécifiques. Des traitements un peu à l’aveugle, avec des résultats souvent décevants et une frustration partagée par les patients comme par leurs médecins. Puis entre 2022 et 2023, deux molécules ont changé la donne : le baricitinib et le ritlecitinib. Deux inhibiteurs de la voie JAK, pris par voie orale, qui ont bouleversé la prise en charge de la pelade sévère.

Chez 7 à 12% des patients, la maladie va plus loin. Perte totale des cheveux, des sourcils, des cils. Le retentissement psychologique est énorme. Comprendre ces nouveaux traitements, savoir ce qu’ils peuvent réellement apporter (et ce qu’ils ne peuvent pas), c’est se donner les moyens de discuter en connaissance de cause avec son médecin.

Ce qui se passe dans le follicule quand la pelade s’installe

Pas besoin d’un doctorat en immunologie pour comprendre le mécanisme. Le principe est assez simple.

En temps normal, le follicule pileux en phase de croissance est protégé par une sorte de bouclier biologique. Les spécialistes parlent de « privilège immunitaire ». Concrètement, les cellules du follicule se rendent quasiment invisibles pour le système immunitaire. Elles expriment très peu de protéines d’identification (les molécules du CMH de classe I) et baignent dans un environnement anti-inflammatoire. Le cycle du cheveu suit son cours tranquillement.

Chez les personnes atteintes de pelade, ce bouclier s’effondre. Les follicules se mettent à exprimer des molécules d’alerte (notamment ULBP3), et les lymphocytes T cytotoxiques les repèrent. S’ensuit une attaque inflammatoire ciblée.

Le problème, c’est qu’un cercle vicieux s’enclenche très vite. Les cellules T libèrent de l’interféron-gamma, qui stimule encore plus d’inflammation, qui active encore plus de cellules T. Une boucle infernale, auto-entretenue, qui passe intégralement par la voie de signalisation JAK-STAT. Trois protéines JAK sont en jeu : JAK1 et JAK2 du côté des cellules du follicule, JAK3 du côté des cellules T. Le cheveu est alors éjecté de sa phase de croissance bien avant l’heure. Il entre en régression, puis en repos prolongé.

Point rassurant : contrairement à l’alopécie cicatricielle où les follicules sont détruits pour de bon, ici ils restent en sommeil forcé. Intacts, mais paralysés. C’est justement pour ça que la repousse reste possible dès que l’inflammation est maîtrisée.

Bloquer les protéines JAK, c’est couper le cercle vicieux à la source. Interrompre la cascade. Permettre au follicule de retrouver sa protection et de relancer un cycle de croissance normal. C’est exactement ce que font les inhibiteurs JAK.

Baricitinib : le premier traitement oral approuvé contre la pelade

Le baricitinib (Olumiant®) cible JAK1 et JAK2. Initialement développé pour la polyarthrite rhumatoïde, il est devenu en juin 2022 le premier médicament oral approuvé par la FDA contre l’alopécie areata sévère chez l’adulte. Une première historique pour une maladie longtemps négligée par l’industrie pharmaceutique.

Deux essais cliniques de grande envergure soutiennent cette approbation : BRAVE-AA1 et BRAVE-AA2, avec plus de 1200 adultes présentant au moins 50% de perte capillaire. Des patients atteints de formes sévères à très sévères, dont plus de la moitié avec une alopécie quasi totale. Autant dire un vrai défi thérapeutique.

Les résultats. À 36 semaines, environ 35% des patients sous baricitinib 4 mg retrouvent au moins 80% de couverture du cuir chevelu. L’efficacité continue de progresser : à la semaine 52, on atteint 40,9% dans BRAVE-AA1 et 36,8% dans BRAVE-AA2. Certains patients qui ne répondaient pas au départ ont fini par montrer des améliorations avec un traitement plus long. La patience paie.

Revers de la médaille : la pelade reste une maladie chronique. L’essai de retrait l’a démontré sans ambiguïté. Après un an de traitement efficace, 80% des patients ayant arrêté le baricitinib rechutent. La bonne nouvelle : reprendre le traitement fonctionne. Parmi les patients retraités à 4 mg, 87,5% retrouvent une bonne réponse.

Côté effets indésirables, rien d’inattendu pour un immunomodulateur oral : infections respiratoires hautes, maux de tête, rhinopharyngite, acné. Des effets globalement bien tolérés, et comparables à ce qu’on observe avec d’autres traitements de la même famille. Les données de sécurité recueillies sur 4 ans d’utilisation continue n’ont pas révélé de signal préoccupant, pas de nouveau cas d’infection opportuniste ni d’événement cardiovasculaire grave.

Ritlecitinib : plus ciblé, et accessible dès 12 ans

Le ritlecitinib (Litfulo®) joue une partition différente. Là où le baricitinib cible JAK1/JAK2, cette molécule développée par Pfizer inhibe sélectivement JAK3 et les kinases de la famille TEC. L’objectif : agir au plus près des cellules T responsables de l’attaque, tout en épargnant d’autres voies de signalisation.

Approuvé par la FDA en juin 2023, le ritlecitinib se distingue sur un point majeur : il est autorisé dès l’âge de 12 ans. Premier inhibiteur JAK accessible aux adolescents dans cette indication. Et ça compte, parce que la pelade frappe souvent tôt.

L’essai pivot ALLEGRO a recruté 718 patients dans 18 pays. À la dose de 50 mg par jour, avec ou sans dose de charge de 200 mg les 4 premières semaines, les résultats sont significatifs dès la semaine 24 par rapport au placebo. Et l’amélioration continue au fil des mois de traitement.

Mais ce sont les données à long terme qui impressionnent le plus. L’étude ALLEGRO-LT a suivi 449 patients pendant 24 mois. Résultat : 73,5% atteignent un score SALT ≤20 (au moins 80% de couverture capillaire) et 66,4% un score SALT ≤10 (couverture quasi complète). Plus de 82% des patients considèrent leur amélioration comme modérée à importante. Le ritlecitinib agit aussi sur les sourcils et les cils. Pour ceux qui vivent sans sourcils depuis des années, c’est loin d’être un détail.

Profil de tolérance ? Rassurant. Rhinopharyngite, folliculite, infections respiratoires hautes. Aucun événement cardiovasculaire, thromboembolique ou tumoral rapporté dans le programme ALLEGRO.

Baricitinib ou ritlecitinib : quelle molécule choisir ?

Le choix dépend du profil du patient. Le baricitinib cible JAK1/JAK2, réservé aux adultes. Le ritlecitinib cible JAK3/TEC, accessible dès 12 ans. Les deux imposent un traitement continu pour maintenir les résultats.

En pratique, le dermatologue tranche selon l’âge, les pathologies associées, les traitements déjà testés et la sévérité de la pelade. Un ado sera orienté vers le ritlecitinib. Un adulte souffrant aussi de polyarthrite rhumatoïde pourrait tirer un double bénéfice du baricitinib.

Les deux médicaments nécessitent une ordonnance et un suivi biologique régulier. À noter : une troisième molécule, le deuruxolitinib (Leqselvi®), a été approuvée par la FDA en juillet 2024. L’arsenal thérapeutique s’étoffe.

Quand les médicaments ne suffisent pas

Les inhibiteurs JAK ont changé la vie de beaucoup de patients. Mais ils ne conviennent pas à tout le monde. Certains ne répondent pas. D’autres présentent des contre-indications. Et la rechute à l’arrêt du traitement reste quasi systématique. C’est un paramètre à bien peser avec son dermatologue avant de s’engager.

Autre point à garder en tête : l’alopécie areata et l’alopécie androgénétique, ce n’est pas du tout la même chose. La première est auto-immune, liée à un dérèglement du système immunitaire. La seconde est liée à la DHT et à l’hérédité, avec un affinement progressif des cheveux qui touche des zones bien identifiées du cuir chevelu. Ni les mêmes mécanismes, ni les mêmes réponses thérapeutiques.

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Références scientifiques

King, B., Ohyama, M., Kwon, O., et al. (2022). Two phase 3 trials of baricitinib for alopecia areata. New England Journal of Medicine, 386(18), 1687-1699.

Kwon, O., Senna, M. M., Sinclair, R., et al. (2023). Efficacy and safety of baricitinib in patients with severe alopecia areata over 52 weeks of continuous therapy in two phase III trials (BRAVE-AA1 and BRAVE-AA2). American Journal of Clinical Dermatology, 24(3), 443-451. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9974384/

King, B., Zhang, X., Harcha, W. G., et al. (2023). Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b-3 trial. The Lancet, 401(10387), 1518-1529. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37062298/

Tziotzios, C., Sinclair, R., Lesiak, A., et al. (2025). Long-term safety and efficacy of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata and at least 25% scalp hair loss: Results from the ALLEGRO-LT phase 3, open-label study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 39(6), 1152-1162. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12105460/

King, B., Senna, M. M., Ohyama, M., et al. (2024). Baricitinib withdrawal and retreatment in patients with severe alopecia areata: The BRAVE-AA1 randomized clinical trial. JAMA Dermatology, 160(10), 1039-1048. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11325239/

Jabbari, A. (2022). An overview of JAK/STAT pathways and JAK inhibition in alopecia areata. Frontiers in Immunology, 13, 955035. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9470217/

Mysore, V., et al. (2023). Which is the ideal JAK inhibitor for alopecia areata – baricitinib, tofacitinib, ritlecitinib or ifidancitinib. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 16(1), 1-11. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10373824/