Norwood-schaal: de zeven stadia, en wat ze werkelijk veranderen

Samenvatting

De Norwood-Hamiltonschaal is de gemeenschappelijke taal van dermatologen en haarchirurgen zodra het gesprek over mannelijke kaalheid gaat. Zeven tekeningen, zeven stadia genummerd van 1 tot 7, en verder niets. U plaatst uzelf erop in een halve minuut, voor de spiegel. Precies daarin zit de reden dat de schaal na vijftig jaar nog altijd meegaat.

Alleen is een stadium geen diagnose, en zeker geen voorspelling. Het beschrijft een vorm, op één moment. Over het tempo waarin de uitval doorzet zegt het niets, en over wat een ingreep zou kunnen teruggeven evenmin. Deze pagina neemt de zeven stadia één voor één door, staat stil bij de type A-variant die de meeste artikelen in één regel afdoen, en legt uit wat elke situatie betekent zodra er werkelijk een operatie gepland wordt. Wilt u eerst uitzoeken met welke vorm van haarverlies u te maken hebt, dan is het overzicht van de vormen van alopecia een beter beginpunt.

Een beschrijvend instrument, geen prognose

De schaal legt de meetkunde van het verlies vast: waar het haar verdwenen is, en volgens welke tekening. Ze meet niet de oorzaak en niet het tempo.

Dat onderscheid heeft praktische gevolgen. Twee mannen die beide op stadium 3 uitkomen, kunnen tegengestelde trajecten afleggen. De een blijft vijftien jaar stabiel, de ander bereikt stadium 5 binnen vier jaar. Wat wel iets over het tempo zegt, is de leeftijd waarop de uitval begon, plus de vergelijking van twee foto’s met een jaar ertussen. Wie op zijn twintigste al begint kaal te worden, heeft een veel zwaarder signaal in handen dan iemand die op zijn vijftigste in stadium 4 belandt.

De schaal vertelt u ook niet waaróm u haar verliest. Ze is voor één mechanisme ontworpen: androgenetische alopecia, oftewel de geleidelijke miniaturisatie van de follikels, de kleine holtes waarin elke haar wordt aangemaakt, onder invloed van een hormoon dat uit testosteron ontstaat. Dat hormoon, DHT, verkort de levensloop van de gevoelige follikel. De haar komt fijner en korter terug, tot er niets dan onzichtbaar dons overblijft. Wie wil zien hoe die opeenvolging van groei en rust normaal verloopt, vindt dat terug in de haarcyclus.

Schema van dr. Cinik van de hoofdhuidstructuur, met de opschriften hoofdhuidstructuur, epidermis of opperhuid, dermis of lederhuid, subcutane laag of onderhuidse laag, bloedvaten, haarschacht, talgklier, haarbol en haarfollikel

Schema met de titel de haarcyclus vindt plaats in drie fasen: anagene fase van haargroei van 2 tot 5 jaar, catagene fase van stopzetting van de haargroei van 2 tot 3 weken, telogene fase van haaruitval van 2 tot 4 maanden, en daarna een nieuwe anagene fase

Ronde kale plekken of een diffuse uitdunning over de hele schedel laten zich niet op deze schaal lezen. Voor het eerste bestaat alopecia areata, voor het tweede onder meer telogeen effluvium, en die vallen onder andere classificaties.

Waar de schaal vandaan komt

James Hamilton publiceert in 1951 de eerste systematische beschrijving van de vormen van mannelijke kaalheid, en toont daarbij de rol van de androgenen aan. Zijn indeling is bruikbaar maar zwaar, met categorieën die elkaar overlappen.

In 1975 herziet dermatoloog O’Tar Norwood haar op basis van een reeks van 1.000 patiënten. Hij brengt het geheel terug tot zeven leesbare stadia en voegt de type A-varianten toe, voor de gevallen die niet in het schema van Hamilton pasten. Die versie is het die wereldwijd in gebruik is gebleven. U komt haar ook tegen als Norwood-Hamiltonschaal of als Hamilton-Norwoodschaal.

Gehandschoende hand die met een pincet een haarlok boven een buisje met een dubbele DNA-helix houdt, met genetische motieven in overdruk en op de achtergrond een arts in witte jas

De zeven stadia, beschreven om ze in de spiegel terug te vinden

Neem licht van boven en een spiegel voor u. Een telefoon als tweede spiegel is genoeg om de vertex te zien, de kruin van het hoofd.

Stadium 1

Geen zichtbaar verlies. De haarlijn staat waar hij van oorsprong stond, op de plek van de puberteit. Dit is het referentiepunt, geen fase van kaalheid.

Stadium 2

Lichte terugtrekking van de inhammen, de twee driehoekige zones links en rechts van het voorhoofd, boven de slapen. De terugtrekking is symmetrisch en beperkt, in de orde van één tot twee centimeter. Let op: deze tekening komt vaak overeen met wat men een volwassen haarlijn noemt, een normale ontwikkeling van het mannelijke voorhoofd tussen de twintig en de dertig. Veel mannen blijven hier definitief staan. Het uithollen van de inhammen wijst pas op kaalheid als het blijft doorzetten.

Stadium 3

Het eerste stadium dat dermatologen als kaalheid in klinische zin beschouwen. De inhammen zijn duidelijk uitgehold en tekenen een uitgesproken M, soms een V. Bij direct licht wordt de hoofdhuid in die zones zichtbaar. Het verlies blijft frontaal.

Stadium 3 vertex

Dezelfde frontale terugtrekking als bij stadium 3, maar met een uitdunning die op de kruin begint. De twee zones blijven van elkaar gescheiden door een band haar in het midden. Deze variant komt vaak voor en is lastig zelf op te merken: een dunner wordende vertex wordt bijna altijd door iemand anders ontdekt, of op een foto van achteren.

Hamilton-Norwoodplaat van stadium 3, silhouetten die uitgeholde inhammen combineren met een lichte zone op de kruin, met de foto van een vertex die onder de vingers dunner wordt

Stadium 4

Het voorhoofd is verder teruggeweken en op de kruin heeft zich een duidelijk kale zone gevestigd. Een band haar met nog redelijke dichtheid verbindt beide zijkanten van de schedel via het midden. Die band is het herkenningspunt van stadium 4: zolang er dichtheid in zit, bent u niet in stadium 5.

Stadium 5

Dezelfde tekening, grotere afmetingen. De middenband is uitgedund en laat licht door. De twee kale zones staan op het punt samen te vloeien zonder dat al te doen.

Stadium 6

De band is verdwenen. Voorhoofd en kruin vormen samen nog één kaal vlak. Wat overblijft tekent een hoefijzer langs de zijkanten en de achterkant van het hoofd. Bovenop kunnen nog enkele fijne haren staan, zonder dat die iets bedekken.

Stadium 7

Het verst gevorderde stadium. Er blijft slechts een smalle krans van oor tot oor over, vaak laag in de nek, en die haren zijn zelf fijner dan normaal.

De type A-variant, degene die de strategie verandert

Norwood beschreef een parallelle progressie, aangeduid als 2A tot 5A, die een kleine minderheid van de mannen betreft en die bijzonder makkelijk over het hoofd wordt gezien.

Bij type A wijkt de haarlijn regelmatig terug, van voor naar achter, zonder dat de inhammen zich in een M uithollen en zonder dat er een gat op de kruin ontstaat. Het voorhoofd komt op als een vloedlijn en houdt daarbij een min of meer rechte rand. Een man in 4A heeft dus evenveel oppervlak verloren als een klassiek stadium 4, terwijl zijn kruin intact is.

Waarom telt dat mee in de chirurgie? Omdat de strategie niet dezelfde is. Bij een klassiek stadium 4 moet er gekozen worden tussen twee gebieden die ver van elkaar liggen, het voorhoofd en de vertex, met een beperkte voorraad grafts. Bij een 4A ligt het te bedekken oppervlak in één stuk: er wordt één haarlijn getekend en van daaruit naar achteren gewerkt. Bij een gelijk aantal grafts valt het resultaat vaak harmonieuzer uit, omdat er geen tussenzone hoeft te worden aangesloten. Daar staat tegenover dat een type A die doorzet blijft terugwijken, en dat een lijn die vandaag te laag ligt over tien jaar een valkuil is. Het tracé wordt daarom uitvoerig besproken met ons chirurgische team voor de ingreep.

Wat een stadium betekent in grafts en in donorvoorraad

Hier wordt de schaal weer nuttig. Een te bedekken oppervlak laat zich omrekenen naar een aantal grafts, waarbij een graft een folliculaire eenheid is die achter op het hoofd wordt weggenomen en één tot vier haren draagt. Voor androgenetische kaalheid is de transplantatie de meest duurzame oplossing die er is.

Voor en na bij een patiënt met kroeshaar, links de toekomstige haarlijn getekend met paarse marker, rechts een opnieuw gevuld voorhoofd

Stadium 1 en 2: niets om te opereren

De uitval is niet gevestigd, en ingrijpen op een lijn die nog kan terugwijken levert enkele jaren later een onesthetische breuk op.

Stadium 3 en 4: het meest comfortabele venster

Bij stadium 3 en stadium 3 vertex spreken we in de regel van 1.500 tot 3.000 grafts, afhankelijk van de vraag of alleen de inhammen worden behandeld of ook de kruin. Bij stadium 4 verschuift de orde van grootte naar 3.000 tot 4.000. Het donorgebied is nog intact en één ingreep is meestal genoeg.

Voor en na van driekwart bij een jonge patiënt, met in zwart de toekomstige implantatielijn op een uitgeholde inham, en daarna een verdichte voorkant van het hoofd

Voor en na van voren bij een patiënt met bril en licht haar, de haarlijn met stift getekend op een vrijgekomen voorhoofd, en daarna het haar naar de zijkant gekamd

Voor en na bij een patiënt met donker gekruld haar, de dunne frontale zone omlijnd met marker, en daarna dikke lokken die de voorkant bedekken

Voor en na bij een patiënt met baard en bril, een zwarte lijn die de nieuwe haarlijn markeert op een sterk kaal voorhoofd, en daarna het haar naar achteren gekamd

Stadium 5 tot 7: afwegen in plaats van bedekken

Bij stadium 5 en 6 overstijgt de theoretische vraag vaak 4.500 grafts, en juist daar kantelt de redenering.

Voor en na van voren bij een patiënt met een ruim vrijgekomen voorhoofd, in paars het tracé van de nieuwe implantatielijn, en daarna een volle haardos over de hele voorkant

De grens is namelijk niet het oppervlak dat bedekt moet worden, maar de beschikbare voorraad. Het donorgebied, die krans achteraan en langs de zijkanten, bevat een eindige en niet-vernieuwbare reserve. Genetisch is dat gebied ongevoelig voor DHT, wat verklaart waarom het blijft staan terwijl de rest uitvalt, maar er valt niet onbeperkt uit te nemen zonder het op zijn beurt uit te dunnen. Een stadium 6 vraagt dus om een bewuste afweging: liever een stevige dichtheid op de voorkant van het hoofd, de zone die in de spiegel en op foto’s te zien is, dan een gelijkmatige maar zwakke bedekking over het hele oppervlak. Onze resultaten voor en na laten die logica aan het werk zien op de gevorderde stadia.

Bij stadium 7 is de resterende krans in de regel te arm om een geloofwaardige bedekking te voeden. Een gedeeltelijke verbetering blijft soms mogelijk, een herstel van de volledige haardos nooit.

Wat de schaal niet meet

Twee blinde vlekken, en ze wegen zwaar.

De schaal negeert de kwaliteit van het haar volledig. Ze houdt geen rekening met de dichtheid per vierkante centimeter, niet met het kaliber, dat wil zeggen de dikte van de schacht, niet met de krul, en niet met het contrast tussen de haarkleur en de huidskleur. Terwijl juist die parameters het visuele resultaat maken of breken. Een man met dik, golvend haar in stadium 4 kan er minder aangetast uitzien dan iemand in stadium 3 met fijn, stug haar. Het is ook de reden dat een beginnende uitval lang onopgemerkt blijft: het haar wordt eerst dunner voordat het uitvalt, en die verfijning ziet de schaal niet.

Ze is bovendien niet voor vrouwen gemaakt. Vrouwelijke kaalheid neemt een andere vorm aan, een diffuse uitdunning die de middenscheiding verbreedt terwijl de haarlijn behouden blijft, en die wordt geclassificeerd op de schaal van Ludwig. Norwood toepassen op een patiënte heeft simpelweg geen zin.

En dan de betrouwbaarheid. Het onderzoek dat de overeenstemming heeft gemeten tussen verschillende dermatologen die dezelfde patiënten indelen, komt niet verder dan een matige overeenstemming: de grenzen tussen naburige stadia zijn vaag, en twee artsen twijfelen regelmatig tussen een 3 en een 4. Er zijn gedetailleerdere indelingen voorgesteld om dat op te lossen, zoals het BASP-systeem, dat de vorm van de tekening combineert met de resterende dichtheid. Geen ervan heeft Norwood in de dagelijkse praktijk verdrongen, om de eenvoudige reden dat geen ervan zo snel werkt.

Waarom een stadium nooit volstaat om over een transplantatie te beslissen

Een stadium antwoordt op de vraag waar u staat. Het antwoordt niet op de vraag wat er moet gebeuren.

Team van dr. Cinik in witte jas en met masker rond een patiënt met kaalgeschoren hoofd, de implantatiezones getekend met paarse marker voor de ingreep

Drie gegevens ontbreken, en die wegen zwaarder. De leeftijd eerst, want voor de dertig staat de definitieve tekening van de kaalheid nog niet vast. Dan de stabilisatie: gaat de uitval nog door, of is hij tot stilstand gekomen? En ten slotte de donorvoorraad, die toereikend moet zijn voor het oppervlak van vandaag en voor een eventuele tweede ingreep later.

Arts in witte jas die met een stift de toekomstige haarlijn tekent bij een zittende patiënt, met een kam in de andere hand, tijdens de consultatie

Gehandschoende hand die het hoofd van een patiënt kantelt om het geschoren donorgebied achter op het hoofd te onderzoeken

Een nog actieve kaalheid opereren zonder medische stabilisatie betekent dat u accepteert dat er een kale zone achter het getransplanteerde haar opduikt. De geïmplanteerde grafts zelf vallen niet opnieuw uit: ze houden de weerstand van hun oorspronkelijke gebied. Maar het eigen haar eromheen blijft uitvallen als niets het tegenhoudt. Het resultaat veroudert dan slecht, niet door de transplantatie, maar omdat de rest is opgeschoven.

Daarom dient een stadium als beginpunt van de consultatie en niet als conclusie. Het onderzoek van de hoofdhuid en de voorgeschiedenis van de uitval doen de rest. Wilt u weten waar u staat voordat u afreist, dan somt onze pagina over de contra-indicaties voor een haartransplantatie op wat wij nagaan, en u kunt ons uw foto’s sturen via het contactformulier voor een eerste beoordeling. Ons team voert haartransplantatie Turkije uit op alle opereerbare stadia, en het eerste waar wij naar kijken is nooit het nummer, maar wat er achter zit.

Bronnen

Hamilton, J. B. (1951). Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences, 53(3), 708-728. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1951.tb31971.x

Norwood, O. T. (1975). Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal, 68(11), 1359-1365. https://doi.org/10.1097/00007611-197511000-00009

Guarrera, M., Cardo, P., Arrigo, P., & Rebora, A. (2009). Reliability of Hamilton-Norwood classification. International Journal of Trichology, 1(2), 120-122. https://doi.org/10.4103/0974-7753.58554

Hong, H., Ji, J. H., Lee, Y., Kang, H., Choi, G. S., & Lee, W. S. (2013). Reliability of the pattern hair loss classifications: A comparison of the basic and specific and Norwood-Hamilton classifications. The Journal of Dermatology, 40(2), 102-106. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12024