Scala di Norwood: i sette stadi e cosa cambiano davvero

Sommario

La scala di Norwood è il linguaggio comune di dermatologi e chirurghi dei capelli quando parlano di calvizie maschile. Sette disegni, sette stadi numerati da 1 a 7, nient’altro. Potete collocarvi in trenta secondi davanti a uno specchio, ed è proprio questo che spiega la sua longevità.

Solo che uno stadio non è una diagnosi, e ancora meno una previsione. Descrive una forma, in un momento preciso. Non dice nulla sulla velocità con cui la caduta proseguirà, né su quanto un intervento potrebbe restituire. Questa pagina riprende i sette stadi uno per uno, si sofferma sulla variante di tipo A che la maggior parte degli articoli liquida in una riga, e spiega cosa comporta ogni situazione quando si pianifica davvero un’operazione. Se la prima cosa che vi interessa è capire di quale forma di caduta si tratta, la panoramica delle forme di alopecia è un punto di partenza migliore.

Uno strumento descrittivo, non una prognosi

La scala descrive la geometria della perdita: dove il capello è scomparso, e secondo quale disegno. Non misura né la causa né la velocità.

La sfumatura ha conseguenze molto concrete. Due uomini classificati allo stesso stadio 3 possono avere traiettorie opposte: uno resterà stabile per quindici anni, l’altro arriverà allo stadio 5 in quattro. Quello che informa sulla velocità è l’età in cui la caduta è iniziata, insieme al confronto fra due fotografie scattate a un anno di distanza. Una calvizie precoce comparsa a vent’anni è un segnale ben più pesante di uno stadio 4 che si presenta a cinquanta.

La scala non dice nemmeno perché state perdendo i capelli. È stata concepita per un solo meccanismo, l’alopecia androgenetica, ossia la miniaturizzazione progressiva dei follicoli, le piccole cavità che fabbricano ogni capello, sotto l’effetto di un ormone derivato dal testosterone. Questo ormone, il DHT, accorcia il ciclo di vita del follicolo sensibile. Il capello ricresce più fine e più corto, fino a ridursi a una lanugine invisibile.

Schema del Dr Cinik della struttura del cuoio capelluto, con didascalie in inglese che indicano l'epidermide, il derma, lo strato sottocutaneo, il fusto del capello, la ghiandola sebacea, il bulbo, il follicolo pilifero e i vasi sanguigni

Schema del ciclo del capello in tre fasi, con didascalie in inglese: fase anagen di crescita da due a cinque anni, fase catagen di arresto da due a tre settimane, fase telogen di caduta da due a quattro mesi, poi una nuova fase anagen

Una caduta a chiazze rotonde o un diradamento diffuso su tutta la testa non si leggono su questa scala: rientrano in altre classificazioni.

Da dove arriva

James Hamilton pubblica nel 1951 la prima descrizione sistematica delle forme di calvizie maschile, mostrando il ruolo degli androgeni nel processo. La sua classificazione è utile ma pesante, con categorie che si sovrappongono.

Nel 1975 il dermatologo O’Tar Norwood la rivede a partire da una serie di 1.000 pazienti. Riduce l’insieme a sette stadi leggibili e aggiunge le varianti di tipo A, per i casi che non rientravano nello schema di Hamilton. È questa versione che tutto il mondo usa da allora. La si chiama anche scala di Norwood-Hamilton, o scala di Hamilton-Norwood.

Mano con guanto che tiene una ciocca di capelli con una pinzetta sopra una provetta contenente una doppia elica di DNA, motivi genetici in sovrimpressione e un medico in camice sullo sfondo

I sette stadi, descritti per essere riconosciuti allo specchio

Prendete una luce dall’alto e uno specchio frontale. Un telefono usato come secondo specchio basta per vedere il vertice, ossia la sommità del capo.

Stadio 1

Nessuna perdita visibile. L’attaccatura occupa la posizione originaria, quella dell’adolescenza. È il punto di riferimento, non una tappa della calvizie.

Stadio 2

Leggera arretratura delle golfe, le due zone triangolari ai lati della fronte, sopra le tempie. L’arretratura è simmetrica e contenuta, nell’ordine di uno o due centimetri. Attenzione: questo disegno corrisponde spesso a quella che si chiama attaccatura matura, un’evoluzione normale della fronte maschile fra i venti e i trent’anni. Molti uomini si fermano lì per sempre. Lo scavo delle tempie, quella che in italiano si chiama stempiatura, indica una calvizie soltanto se continua a progredire.

Stadio 3

Primo stadio che i dermatologi considerano una calvizie in senso clinico. Le golfe sono chiaramente scavate e disegnano una M netta, a volte una V. Il cuoio capelluto diventa visibile in quelle zone sotto una luce diretta. La perdita resta frontale.

Stadio 3 vertice

Stessa arretratura frontale dello stadio 3, ma con uno schiarimento che parte dalla sommità del capo. Le due zone restano separate da una fascia di capelli al centro. Questa variante è frequente e da soli si individua male: il diradamento del vertice viene quasi sempre scoperto da qualcun altro, oppure in una foto scattata da dietro.

Tavola Hamilton-Norwood dello stadio 3, sagome che uniscono golfe scavate e una zona chiara sulla sommità, accanto alla foto di un vertice che si schiarisce sotto le dita

Stadio 4

La fronte è arretrata ancora, e una zona nettamente diradata si è installata sul vertice. Una fascia di capelli ancora decente collega i due lati del capo passando dal centro. Questa fascia è il segno distintivo dello stadio 4: fino a quando ha densità, non siamo allo stadio 5.

Stadio 5

Stesso disegno, dimensioni più ampie. La fascia centrale si è assottigliata e lascia passare la luce. Le due zone diradate sono sul punto di congiungersi, senza esserci ancora arrivate.

Stadio 6

La fascia è sparita. Fronte e vertice formano ormai una sola superficie diradata. Quello che resta disegna un ferro di cavallo sui lati e sulla parte posteriore del capo. Qualche capello fine può sopravvivere sopra, senza coprire nulla.

Stadio 7

Lo stadio più avanzato. Resta soltanto una corona stretta da orecchio a orecchio, spesso bassa sulla nuca, e quei capelli sono a loro volta più fini del normale. È il quadro di una calvizie completa.

La variante di tipo A, quella che cambia la strategia

Norwood ha descritto una progressione parallela, indicata da 2A a 5A, che riguarda una piccola minoranza di uomini e che si manca con grande facilità.

Nel tipo A l’attaccatura arretra in modo regolare, da davanti verso dietro, senza che le golfe si scavino a M e senza che si apra un buco sul vertice. La fronte sale come una marea, mantenendo un bordo più o meno rettilineo. Un uomo in 4A ha quindi perso la stessa superficie di uno stadio 4 classico, ma la sommità del capo è intatta.

Perché questo conta in chirurgia? Perché la strategia non è la stessa. Su uno stadio 4 classico bisogna scegliere fra due zone distanti, la fronte e il vertice, con una scorta limitata. Su un 4A tutta la superficie da coprire è contigua: si disegna un’unica attaccatura e si avanza verso dietro. Il risultato è spesso più armonioso a parità di innesti, perché non c’è una zona intermedia da raccordare. Al contrario, un tipo A che progredisce continuerà ad arretrare, e un’attaccatura disegnata troppo bassa oggi diventa una trappola fra dieci anni. Il tracciato si discute quindi a lungo con la nostra squadra chirurgica prima dell’intervento.

Cosa comporta uno stadio in innesti e in riserva donatrice

È qui che la scala torna utile. Una superficie da coprire si traduce in un numero di innesti, dove un innesto è un’unità follicolare prelevata sulla parte posteriore del capo, portatrice di uno a quattro capelli.

Prima e dopo in un paziente dai capelli crespi, futura attaccatura tracciata con il pennarello viola a sinistra, fronte ricoperta a destra

Stadi 1 e 2: niente da operare

La caduta non è installata, e intervenire su un’attaccatura ancora suscettibile di arretrare produce uno scalino antiestetico qualche anno più tardi.

Stadi 3 e 4: la finestra più comoda

Allo stadio 3 e allo stadio 3 vertice si parla in genere di 1.500 a 3.000 innesti, a seconda che si trattino le sole golfe oppure anche la sommità. Allo stadio 4 l’ordine di grandezza passa a 3.000 o 4.000. L’area donatrice è ancora intatta e nella maggior parte dei casi un solo intervento basta.

Prima e dopo di tre quarti in un giovane paziente, tracciato nero della futura implantazione su una golfa scavata, poi parte anteriore del capo infoltita

Prima e dopo frontale in un paziente con occhiali e capelli chiari, attaccatura disegnata con il pennarello su una fronte scoperta, poi capigliatura pettinata di lato

Prima e dopo in un paziente dai capelli ricci scuri, zona frontale diradata cerchiata con il pennarello, poi ciocche spesse che coprono la parte anteriore

Prima e dopo in un paziente barbuto con occhiali, tratto nero che segna la nuova attaccatura su una fronte molto diradata, poi capelli portati indietro

Stadi da 5 a 7: scegliere invece di coprire

Agli stadi 5 e 6 la richiesta teorica supera spesso i 4.500 innesti, ed è esattamente lì che il ragionamento si ribalta.

Prima e dopo frontale in un paziente dalla fronte ampiamente scoperta, tracciato viola della nuova linea di implantazione, poi capigliatura fitta su tutta la parte anteriore

Perché il limite non è la superficie da coprire: è la scorta disponibile. L’area donatrice, quella corona sul retro e sui lati, contiene una riserva finita e non rinnovabile. È geneticamente insensibile al DHT, ed è per questo che tiene quando il resto cade, ma non si può prelevare all’infinito senza diradarla a sua volta. Uno stadio 6 impone dunque una scelta dichiarata: privilegiare una densità netta sulla parte anteriore del capo, quella che si vede allo specchio e nelle fotografie, invece di una copertura uniforme e debole su tutta la superficie. I nostri risultati prima e dopo mostrano questa logica all’opera sugli stadi avanzati.

Allo stadio 7 la corona residua è in genere troppo povera per alimentare una copertura credibile. Un miglioramento parziale resta a volte possibile, una restituzione mai.

Cosa la scala non misura

Due punti ciechi, e sono importanti.

La scala ignora completamente la qualità del capello. Non tiene conto né della densità al centimetro quadrato, né del calibro, ossia dello spessore del fusto, né dell’ondulazione, né del contrasto fra il colore dei capelli e quello della pelle. Sono parametri che pesano enormemente sulla resa visiva. Un uomo dai capelli spessi e mossi classificato stadio 4 può sembrare meno colpito di uno stadio 3 dai capelli fini e lisci. È anche per questo che un inizio di caduta passa inosservato a lungo: sono i capelli che si assottigliano prima di cadere, e l’assottigliamento la scala non lo vede.

Non è nemmeno fatta per le donne. La calvizie femminile prende una forma diversa, uno schiarimento diffuso che allarga la riga centrale conservando l’attaccatura, e si classifica sulla scala di Ludwig. Applicare Norwood a una paziente semplicemente non ha senso.

Infine, la sua affidabilità ha dei limiti. I lavori che hanno misurato l’accordo fra più dermatologi nel classificare gli stessi pazienti trovano solo una concordanza moderata: i confini fra stadi vicini sono sfumati, e due medici esitano regolarmente fra un 3 e un 4. Sono state proposte classificazioni più dettagliate per rimediare, come il sistema BASP, che combina la forma del disegno e la densità residua. Nessuna ha soppiantato Norwood nella pratica corrente, perché nessuna è altrettanto rapida da usare.

Perché uno stadio non basta mai a decidere un trapianto

Uno stadio risponde alla domanda “a che punto sono”. Non risponde a “cosa bisogna fare”.

Squadra del Dr Cinik in camice e mascherina attorno a un paziente con il capo rasato, zone di implantazione tracciate con il pennarello viola prima dell'intervento

Mancano tre elementi, e contano di più. L’età, prima di tutto, perché prima dei trent’anni il disegno definitivo della calvizie non è ancora scritto. La stabilizzazione, poi: la caduta progredisce ancora, o si è fermata? La riserva donatrice, infine, che deve essere sufficiente per la superficie prevista oggi e per un eventuale secondo intervento più avanti.

Medico in camice che disegna con il pennarello la futura attaccatura di un paziente seduto, un pettine nell'altra mano, durante la consulenza

Mano con guanto che inclina la testa di un paziente per esaminare l'area donatrice rasata sulla parte posteriore del capo

Operare una calvizie ancora attiva senza stabilizzazione medica significa accettare di vedere comparire una zona diradata dietro i capelli trapiantati. Gli innesti impiantati, loro, non ricadono: conservano la resistenza della zona di origine. Ma i capelli nativi che li circondano continuano a cadere se nulla li trattiene. Il risultato invecchia male, non a causa del trapianto, ma perché il resto si è mosso.

Ecco perché uno stadio serve come punto di partenza della consulenza, non come conclusione. L’esame del cuoio capelluto e la storia della caduta fanno il resto. Se volete sapere a che punto siete prima di spostarvi, potete inviarci le vostre fotografie attraverso il modulo di contatto per un primo parere. La nostra squadra pratica il trapianto di capelli in Turchia su tutti gli stadi operabili, e la prima cosa che guardiamo non è mai il numero, ma quello che resta dietro.

Fonti

Hamilton, J. B. (1951). Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences, 53(3), 708-728. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1951.tb31971.x

Norwood, O. T. (1975). Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal, 68(11), 1359-1365. https://doi.org/10.1097/00007611-197511000-00009

Guarrera, M., Cardo, P., Arrigo, P., e Rebora, A. (2009). Reliability of Hamilton-Norwood classification. International Journal of Trichology, 1(2), 120-122. https://doi.org/10.4103/0974-7753.58554

Hong, H., Ji, J. H., Lee, Y., Kang, H., Choi, G. S., e Lee, W. S. (2013). Reliability of the pattern hair loss classifications: A comparison of the basic and specific and Norwood-Hamilton classifications. The Journal of Dermatology, 40(2), 102-106. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12024