Échelle de Norwood : les sept stades, et ce qu'ils changent vraiment

Un Trichogramme permettant d'évaluer l'avancée de l'alopécie androgénétique sur l'échelle de Norwood Hamilton

Sommaire

L’échelle de Norwood est le langage commun des dermatologues et des chirurgiens capillaires quand ils parlent de calvitie masculine. Sept dessins, sept stades numérotés de 1 à 7, et rien d’autre. Vous pouvez vous y situer en trente secondes devant un miroir. C’est exactement ce qui explique sa longévité.

Mais un stade n’est pas un diagnostic, et encore moins une prédiction. Il décrit une forme, à un instant donné. Il ne dit rien de la vitesse à laquelle la chute va continuer, ni de ce qu’une intervention pourrait rendre. Cette page reprend les sept stades un par un, s’attarde sur la variante de type A que la plupart des articles expédient en une ligne, et explique ce que chaque situation implique quand on planifie réellement une opération. Si vous cherchez d’abord à savoir de quelle forme de chute vous relevez, le panorama des formes d’alopécie est un meilleur point de départ.

Un outil de description, pas un pronostic

L’échelle décrit la géométrie de la perte : où le cheveu a disparu, et selon quel dessin. Elle ne mesure ni la cause ni la vitesse.

Cette nuance a des conséquences pratiques. Deux hommes classés au même stade 3 peuvent avoir des trajectoires opposées : l’un restera stable quinze ans, l’autre atteindra le stade 5 en quatre ans. Ce qui renseigne sur la vitesse, c’est l’âge auquel la chute a commencé et la comparaison entre deux photos prises à un an d’intervalle. Une calvitie précoce déclarée à vingt ans est un signal bien plus lourd qu’un stade 4 apparu à cinquante.

L’échelle ne dit pas non plus pourquoi vous perdez vos cheveux. Elle a été conçue pour un seul mécanisme : l’alopécie androgénétique, c’est-à-dire la miniaturisation progressive des follicules, les petites cavités qui fabriquent chaque cheveu, sous l’effet d’une hormone dérivée de la testostérone. Cette hormone, la DHT, raccourcit le cycle de vie du follicule sensible. Le cheveu repousse plus fin et plus court, jusqu’à devenir un duvet invisible.

Schéma Dr Cinik de la structure du cuir chevelu légendant l'épiderme, le derme, la couche sous-cutanée, la tige capillaire, la glande sébacée, le bulbe et le follicule pileux ainsi que les vaisseaux sanguins

Schéma du cycle du cheveu en trois phases, la phase anagène de croissance de deux à cinq ans, la phase catagène d'arrêt de deux à trois semaines, la phase télogène de chute de deux à quatre mois, puis une nouvelle phase anagène

Une chute par plaques rondes ou un dégarnissement diffus sur tout le crâne ne se lisent pas sur cette échelle : ils relèvent d’autres classifications.

D’où elle vient

James Hamilton publie en 1951 la première description systématique des formes de calvitie masculine, en montrant le rôle des androgènes dans le processus. Sa classification est utile mais lourde, avec des catégories qui se recoupent.

En 1975, le dermatologue O’Tar Norwood la révise à partir d’une série de 1 000 patients. Il ramène l’ensemble à sept stades lisibles et ajoute les variantes de type A, pour les cas qui ne rentraient pas dans le schéma d’Hamilton. C’est cette version que le monde entier utilise depuis. On l’appelle aussi échelle de Norwood-Hamilton, ou échelle de Hamilton-Norwood.

Main gantée tenant une mèche de cheveux à la pince au-dessus d'un tube contenant une double hélice d'ADN, motifs génétiques en surimpression et praticien en blouse en arrière-plan

Les sept stades, décrits pour être reconnus dans un miroir

Prenez une lumière du dessus et un miroir de face. Un téléphone en second miroir suffit pour voir le vertex, c’est-à-dire le sommet du crâne.

Stade 1

Aucune perte visible. La ligne frontale occupe sa position d’origine, celle de l’adolescence. C’est le point de référence, pas une étape de la calvitie.

Stade 2

Léger recul des golfes, ces deux zones triangulaires situées de part et d’autre du front, au-dessus des tempes. Le recul est symétrique et modeste, de l’ordre d’un à deux centimètres. Attention : ce dessin correspond souvent à ce qu’on appelle une ligne frontale mature, une évolution normale du front masculin entre vingt et trente ans. Beaucoup d’hommes s’arrêtent là définitivement. Le creusement des golfes temporaux ne signe une calvitie que s’il continue de progresser.

Stade 3

Premier stade que les dermatologues considèrent comme une calvitie au sens clinique. Les golfes sont nettement creusés et dessinent un M franc, parfois un V. Le cuir chevelu devient visible dans ces zones sous un éclairage direct. La perte reste frontale.

Stade 3 vertex

Même recul frontal qu’au stade 3, mais avec un éclaircissement qui démarre au sommet du crâne. Les deux zones restent séparées par une bande de cheveux au milieu. Cette variante est fréquente et se repère mal seul : le dégarnissement du vertex est presque toujours découvert par quelqu’un d’autre, ou sur une photo prise de dos.

Planche Hamilton-Norwood du stade 3, silhouettes associant des golfes creusés et une zone claire au sommet, avec la photo d'un vertex qui s'éclaircit sous les doigts

Stade 4

Le front a reculé plus loin, et une zone franchement dégarnie s’est installée sur le vertex. Une bande de cheveux encore correcte relie les deux côtés du crâne en passant par le milieu. Cette bande est le repère du stade 4 : tant qu’elle a de la densité, on n’est pas au stade 5.

Stade 5

Même dessin, dimensions plus grandes. La bande centrale s’est amincie et laisse passer la lumière. Les deux zones dégarnies sont sur le point de se rejoindre sans y être encore.

Stade 6

La bande a disparu. Front et vertex ne forment plus qu’une seule surface dégarnie. Ce qui reste dessine un fer à cheval sur les côtés et l’arrière du crâne. Quelques cheveux fins peuvent subsister sur le dessus, sans couvrir quoi que ce soit.

Stade 7

Le stade le plus avancé. Il ne reste qu’une couronne étroite d’oreille à oreille, souvent basse sur la nuque, et ces cheveux sont eux-mêmes plus fins que la normale. C’est le cas de figure d’une calvitie complète.

La variante de type A, celle qui change la stratégie

Norwood a décrit une progression parallèle, notée 2A à 5A, qui concerne une petite minorité d’hommes et qu’on manque très facilement.

Dans le type A, la ligne frontale recule de façon régulière, d’avant en arrière, sans que les golfes se creusent en M et sans qu’un trou apparaisse au vertex. Le front monte comme une marée, en gardant une bordure à peu près droite. Un homme en 4A a donc perdu autant de surface qu’un stade 4 classique, mais son sommet de crâne est intact.

Pourquoi cela compte en chirurgie ? Parce que la stratégie n’est pas la même. Sur un stade 4 classique, il faut arbitrer entre deux zones distantes, le front et le vertex, avec un stock de greffons limité. Sur un 4A, toute la surface à couvrir est contiguë : on dessine une ligne frontale unique et on avance vers l’arrière. Le résultat est souvent plus harmonieux à nombre de greffons égal, parce qu’il n’y a pas de zone intermédiaire à raccorder. En revanche, un type A qui progresse continuera de reculer, et une ligne dessinée trop basse aujourd’hui devient un piège dans dix ans. Le tracé se discute donc longuement avec notre équipe chirurgicale avant l’intervention.

Ce qu’un stade implique en greffons et en réserve donneuse

C’est là que l’échelle redevient utile. Une surface à couvrir se traduit en nombre de greffons, un greffon étant une unité folliculaire prélevée à l’arrière du crâne, porteuse de un à quatre cheveux.

Avant et après chez un patient aux cheveux crépus, future ligne frontale tracée au marqueur violet à gauche, front regarni à droite

Stades 1 et 2 : rien à opérer

La chute n’est pas installée, et intervenir sur une ligne encore susceptible de reculer produit un décalage inesthétique quelques années plus tard.

Stades 3 et 4 : la fenêtre la plus confortable

Au stade 3 et au stade 3 vertex, on parle en général de 1 500 à 3 000 greffons, selon qu’on traite les golfes seuls ou le sommet en plus. Au stade 4, l’ordre de grandeur passe à 3 000 à 4 000. La zone donneuse est encore intacte et une seule intervention suffit le plus souvent.

Avant et après de trois quarts chez un jeune patient, tracé noir de la future implantation sur un golfe creusé, puis devant du crâne densifié

Avant et après de face chez un patient à lunettes et cheveux clairs, ligne frontale dessinée au feutre sur un front dégagé, puis chevelure coiffée sur le côté

Avant et après chez un patient aux cheveux bouclés foncés, zone frontale clairsemée cernée au marqueur, puis mèches épaisses couvrant le devant

Avant et après chez un patient barbu à lunettes, trait noir marquant la nouvelle ligne frontale sur un front très dégarni, puis cheveux ramenés en arrière

Stades 5 à 7 : arbitrer plutôt que couvrir

Aux stades 5 et 6, la demande théorique dépasse souvent 4 500 greffons, et c’est précisément là que le raisonnement bascule.

Avant et après de face chez un patient au front largement dégagé, tracé violet de la nouvelle ligne d'implantation, puis chevelure fournie sur tout le devant

Car la limite n’est pas la surface à couvrir : c’est le stock disponible. La zone donneuse, cette couronne à l’arrière et sur les côtés, contient une réserve finie et non renouvelable. Elle est génétiquement insensible à la DHT, ce qui explique qu’elle tienne quand le reste tombe, mais on ne peut pas y prélever indéfiniment sans la clairsemer à son tour. Un stade 6 demande donc un arbitrage assumé : privilégier une densité franche sur l’avant du crâne, celle qui se voit dans un miroir et sur les photos, plutôt qu’une couverture homogène et faible sur toute la surface. Nos résultats avant et après montrent cette logique à l’œuvre sur les stades avancés.

Au stade 7, la couronne restante est généralement trop pauvre pour alimenter une couverture crédible. Une amélioration partielle reste parfois possible, jamais une restitution.

Ce que l’échelle ne mesure pas

Deux angles morts, et ils sont importants.

L’échelle ignore complètement la qualité du cheveu. Elle ne tient compte ni de la densité au centimètre carré, ni du calibre, c’est-à-dire de l’épaisseur de la tige, ni de la frisure, ni du contraste entre la couleur des cheveux et celle de la peau. Or ces paramètres pèsent énormément sur le rendu visuel. Un homme aux cheveux épais et ondulés classé stade 4 peut paraître moins touché qu’un stade 3 aux cheveux fins et raides. C’est aussi pour cette raison qu’un début de chute passe inaperçu longtemps : ce sont les cheveux qui s’affinent avant de tomber, et l’échelle ne voit pas l’affinement.

Elle n’est pas non plus faite pour les femmes. La calvitie féminine prend une forme différente, un éclaircissement diffus qui élargit la raie centrale en conservant la ligne frontale, et se classe sur l’échelle de Ludwig. Appliquer Norwood à une patiente n’a simplement pas de sens.

Enfin, sa fiabilité a ses limites. Les travaux qui ont mesuré l’accord entre plusieurs dermatologues classant les mêmes patients ne trouvent qu’une concordance modérée : les frontières entre stades voisins sont floues, et deux praticiens hésitent régulièrement entre un 3 et un 4. Des classifications plus détaillées ont été proposées pour y remédier, comme le système BASP, qui combine la forme du dessin et la densité résiduelle. Aucune n’a détrôné Norwood en pratique courante, parce qu’aucune n’est aussi rapide à utiliser.

Pourquoi un stade ne suffit jamais à décider d’une greffe

Un stade répond à la question « où en suis-je ». Il ne répond pas à « que faut-il faire ».

Équipe du Dr Cinik en blouse et masque autour d'un patient au crâne rasé, zones d'implantation tracées au marqueur violet avant l'intervention

Trois éléments manquent, et ils comptent davantage. L’âge d’abord, parce qu’avant trente ans le dessin définitif de la calvitie n’est pas encore écrit. La stabilisation ensuite : la chute progresse-t-elle toujours, ou s’est-elle arrêtée ? La réserve donneuse enfin, qui doit être suffisante pour la surface visée aujourd’hui et pour une éventuelle seconde intervention plus tard.

Praticien en blouse dessinant au feutre la future ligne frontale d'un patient assis, un peigne dans l'autre main, pendant la consultation

Main gantée inclinant la tête d'un patient pour examiner la zone donneuse rasée à l'arrière du crâne

Opérer une calvitie encore active sans stabilisation médicale, c’est accepter de voir apparaître une zone dégarnie derrière les cheveux greffés. Les greffons implantés, eux, ne retombent pas : ils gardent la résistance de leur zone d’origine. Mais les cheveux natifs qui les entourent continuent de tomber si rien ne les retient. Le résultat vieillit alors mal, non pas à cause de la greffe, mais parce que le reste a bougé.

C’est pourquoi un stade sert de point de départ à la consultation, pas de conclusion. L’examen du cuir chevelu et l’historique de la chute font le reste. Si vous voulez savoir où vous en êtes avant de vous déplacer, notre page suis-je compatible avec une greffe de cheveux reprend les critères que nous vérifions, et vous pouvez nous envoyer vos photos via le formulaire de contact pour un premier avis. Notre équipe pratique la greffe de cheveux turquie sur l’ensemble des stades opérables, et la première chose que nous regardons n’est jamais le numéro, mais ce qu’il reste derrière.

Sources

Hamilton, J. B. (1951). Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences, 53(3), 708-728. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1951.tb31971.x

Norwood, O. T. (1975). Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal, 68(11), 1359-1365. https://doi.org/10.1097/00007611-197511000-00009

Guarrera, M., Cardo, P., Arrigo, P., et Rebora, A. (2009). Reliability of Hamilton-Norwood classification. International Journal of Trichology, 1(2), 120-122. https://doi.org/10.4103/0974-7753.58554

Hong, H., Ji, J. H., Lee, Y., Kang, H., Choi, G. S., et Lee, W. S. (2013). Reliability of the pattern hair loss classifications: A comparison of the basic and specific and Norwood-Hamilton classifications. The Journal of Dermatology, 40(2), 102-106. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12024