Escala de Norwood: los siete estadios y lo que cambian de verdad

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La escala de Norwood es el idioma común de los dermatólogos y de los cirujanos capilares cuando hablan de calvicie masculina. Siete dibujos, siete estadios numerados del 1 al 7, y nada más. Usted puede situarse en treinta segundos delante de un espejo, y esa sencillez explica por qué la escala sigue viva medio siglo después.

Ahora bien, un estadio no es un diagnóstico, y menos aún una predicción. Describe una forma, en un momento concreto. No dice a qué velocidad va a seguir la caída ni cuánto puede devolver una intervención. Esta página recorre los siete estadios uno por uno, se detiene en la variante de tipo A que casi todos los artículos despachan en una línea, y explica qué implica cada situación cuando se planifica de verdad una operación. Si lo primero que busca es saber de qué forma de caída se trata en su caso, el panorama de las formas de alopecia es un punto de partida mejor.

Una herramienta de descripción, no un pronóstico

La escala describe la geometría de la pérdida: dónde ha desaparecido el pelo y con qué dibujo. No mide ni la causa ni la velocidad.

El matiz tiene consecuencias prácticas. Dos hombres clasificados en el mismo estadio 3 pueden seguir trayectorias opuestas: uno se mantendrá estable quince años, el otro llegará al estadio 5 en cuatro. Lo que informa de la velocidad es la edad a la que empezó la caída y la comparación entre dos fotografías tomadas con un año de diferencia. Una calvicie declarada a los veinte años es una señal mucho más pesada que un estadio 4 aparecido a los cincuenta.

La escala tampoco dice por qué está perdiendo el pelo. Se concibió para un único mecanismo: la alopecia androgenética, es decir la miniaturización progresiva de los folículos, esas pequeñas cavidades que fabrican cada cabello, bajo el efecto de una hormona derivada de la testosterona. Esa hormona, la DHT, acorta la vida del folículo sensible. El pelo vuelve a salir más fino y más corto, hasta convertirse en un vello que no cubre nada. Quien quiera ver ese mecanismo desde dentro encontrará las tres fases del ciclo capilar explicadas aparte.

Esquema del Dr Cinik titulado Estructura del cuero cabelludo, con la epidermis, la dermis, la capa subcutánea, el tallo del cabello, la glándula sebácea, el bulbo capilar, el folículo piloso y los vasos sanguíneos señalados

Esquema El ciclo del cabello ocurre en tres fases, con la fase anágena de crecimiento de 2 a 5 años, la fase catágena de detención de 2 a 3 semanas, la fase telógena de caída de 2 a 4 meses y una nueva fase anágena

Una caída por placas redondas, como la alopecia areata, o un aclaramiento difuso repartido por todo el cráneo, como el efluvio telógeno, no se leen en esta escala. Pertenecen a otras clasificaciones, y la areata además no se trata nunca con injerto.

De dónde viene

James Hamilton publicó en 1951 la primera descripción sistemática de las formas de calvicie masculina y mostró el papel de los andrógenos en el proceso. Su clasificación era útil, pero pesada, con categorías que se solapaban.

En 1975 el dermatólogo O’Tar Norwood la revisó a partir de una serie de 1.000 pacientes. Redujo el conjunto a siete estadios legibles y añadió las variantes de tipo A para los casos que no encajaban en el esquema de Hamilton. Esa es la versión que usa hoy medio mundo. También se la llama escala de Norwood-Hamilton, o escala de Hamilton-Norwood.

Mano enguantada sosteniendo con pinzas un mechón de pelo sobre un tubo que contiene una doble hélice de ADN, con motivos genéticos sobreimpresos y un profesional con bata al fondo

Los siete estadios, descritos para reconocerlos en un espejo

Póngase una luz por encima y un espejo de frente. Un móvil como segundo espejo basta para ver la coronilla, es decir la parte alta del cráneo.

Estadio 1

Ninguna pérdida visible. La línea frontal ocupa su posición original, la de la adolescencia. Es el punto de referencia, no una etapa de la calvicie.

Lámina Hamilton-Norwood número 1, siluetas blancas de cabeza vista desde arriba y de perfil sin zona despoblada, junto a la foto de un cuero cabelludo con la línea frontal intacta

Estadio 2

Ligero retroceso de las entradas, esas dos zonas triangulares situadas a ambos lados de la frente, por encima de las sienes. El retroceso es simétrico y modesto, de uno a dos centímetros. Cuidado con este dibujo: corresponde muchas veces a lo que se llama línea frontal madura, una evolución normal de la frente masculina entre los veinte y los treinta años. Muchos hombres se quedan ahí para siempre. Las entradas solo delatan una calvicie si siguen ganando terreno.

Lámina Hamilton-Norwood número 2, siluetas que muestran un retroceso modesto y simétrico de las entradas, junto a la foto de una sien despejada en una frente todavía poblada

Estadio 3

Primer estadio que los dermatólogos consideran calvicie en sentido clínico. Las entradas están claramente marcadas y dibujan una M franca, a veces una V. El cuero cabelludo se ve en esas zonas con luz directa. La pérdida sigue siendo frontal.

Estadio 3 coronilla

El mismo retroceso frontal que en el estadio 3, pero con un aclaramiento que arranca en lo alto del cráneo. Las dos zonas siguen separadas por una banda de pelo en el centro. Esta variante es frecuente y cuesta detectarla solo: la coronilla que se abre casi siempre la descubre otra persona, o una foto tomada por detrás.

Lámina Hamilton-Norwood número 3, siluetas que combinan entradas marcadas y una zona clara en lo alto del cráneo, junto a la foto de una coronilla que se aclara bajo los dedos

Estadio 4

La frente ha retrocedido más y en la coronilla se ha instalado una zona francamente despoblada. Una banda de pelo todavía decente une los dos lados del cráneo pasando por el centro. Esa banda es la referencia del estadio 4: mientras conserve densidad, no estamos en el 5.

Lámina Hamilton-Norwood número 4, siluetas en las que la zona alta sigue separada de la frente por una banda de pelo, junto a la foto de una cabeza inclinada hacia delante

Estadio 5

El mismo dibujo, con dimensiones mayores. La banda central se ha adelgazado y deja pasar la luz. Las dos zonas despobladas están a punto de juntarse, aunque todavía no lo han hecho.

Lámina Hamilton-Norwood número 5, siluetas en las que la banda central se ha adelgazado entre las dos zonas despobladas, junto al retrato de un hombre con gafas y la frente muy despejada

Estadio 6

La banda ha desaparecido. Frente y coronilla forman ya una sola superficie despoblada. Lo que queda dibuja una herradura en los laterales y en la parte de atrás del cráneo. Pueden quedar algunos pelos finos por encima, sin cubrir nada.

Lámina Hamilton-Norwood número 6, siluetas en las que la frente y la parte alta forman ya una sola superficie, junto a la foto de cerca de una cabeza despoblada por arriba

Estadio 7

El estadio más avanzado. Solo queda una corona estrecha de oreja a oreja, a menudo baja sobre la nuca, y ese pelo es de por sí más fino de lo normal.

Lámina Hamilton-Norwood número 7, siluetas que conservan únicamente una corona estrecha en los laterales y en la parte de atrás, junto al retrato frontal de un hombre con la cabeza completamente despoblada

La variante de tipo A, la que cambia la estrategia

Norwood describió una progresión paralela, anotada de 2A a 5A, que afecta a una minoría de hombres y que se pasa por alto con muchísima facilidad.

En el tipo A la línea frontal retrocede de forma regular, de delante hacia atrás, sin que las entradas se marquen en M y sin que se abra un hueco en la coronilla. La frente sube como una marea, conservando un borde más o menos recto. Un hombre en 4A ha perdido, por tanto, tanta superficie como un estadio 4 clásico, pero tiene la parte alta del cráneo intacta.

¿Por qué importa esto en cirugía? Porque la estrategia no es la misma. En un estadio 4 clásico hay que repartir un número limitado de injertos entre dos zonas distantes, la frente y la coronilla. En un 4A toda la superficie a cubrir es contigua: se dibuja una única línea frontal y se avanza hacia atrás. El resultado suele ser más armonioso con el mismo número de injertos, porque no hay ninguna zona intermedia que empalmar. En cambio, un tipo A que progresa seguirá retrocediendo, y una línea trazada hoy demasiado baja se convierte en una trampa dentro de diez años. El trazado se discute despacio con nuestro equipo quirúrgico antes de la intervención.

Qué implica un estadio en injertos y en reserva donante

Aquí la escala vuelve a ser útil. Una superficie a cubrir se traduce en un número de injertos, entendiendo por injerto una unidad folicular extraída de la parte de atrás del cráneo, portadora de uno a cuatro pelos.

Antes y después en un paciente de pelo afro, con la futura línea frontal trazada con rotulador violeta a la izquierda y la frente repoblada a la derecha

Estadios 1 y 2: nada que operar

La caída no está instalada, y actuar sobre una línea que todavía puede retroceder produce un desfase antiestético unos años más tarde.

Estadios 3 y 4: la ventana más cómoda

En el estadio 3 y en el estadio 3 coronilla se habla en general de 1.500 a 3.000 injertos, según se traten solo las entradas o también la parte alta. En el estadio 4 el orden de magnitud pasa a 3.000 o 4.000. La zona donante está aún intacta y una sola intervención basta casi siempre.

Antes y después de tres cuartos en un paciente joven, con el trazado negro de la futura implantación sobre una entrada marcada y luego la parte delantera del cráneo densificada

Antes y después de frente en un paciente con gafas y pelo claro, con la línea frontal dibujada con rotulador sobre una frente despejada y luego el pelo peinado hacia un lado

Antes y después en un paciente de pelo rizado oscuro, con la zona frontal clareada rodeada con marcador y luego mechones espesos cubriendo la parte delantera

Antes y después en un paciente con barba y gafas, con un trazo negro marcando la nueva línea frontal sobre una frente muy despoblada y luego el pelo llevado hacia atrás

Estadios 5 a 7: repartir en lugar de cubrir

En los estadios 5 y 6 la demanda teórica supera a menudo los 4.500 injertos, y es justo ahí donde el razonamiento cambia de eje.

Antes y después de frente en un paciente con la frente muy despejada, con el trazado violeta de la nueva línea de implantación y luego una cabellera poblada en toda la parte delantera

Porque el límite no es la superficie a cubrir: es el stock disponible. La zona donante, esa corona de la nuca y los laterales, contiene una reserva finita y no renovable. Es genéticamente insensible a la DHT, lo que explica que aguante cuando el resto cae, pero no se puede extraer de ella indefinidamente sin clarearla también. Un estadio 6 exige por tanto una decisión asumida: privilegiar una densidad franca en la parte delantera, la que se ve en el espejo y en las fotos, antes que una cobertura homogénea y pobre en toda la superficie. Nuestros resultados antes y después muestran esa lógica aplicada a los estadios avanzados.

En el estadio 7 la corona que queda suele ser demasiado pobre para alimentar una cobertura creíble. A veces sigue siendo posible una mejora parcial, nunca una restitución.

Lo que la escala no mide

Dos puntos ciegos, y pesan.

La escala ignora por completo la calidad del pelo. No tiene en cuenta la densidad por centímetro cuadrado, ni el grosor del tallo, ni el rizo, ni el contraste entre el color del pelo y el de la piel. Y esos parámetros pesan muchísimo en el resultado visual. Un hombre de pelo grueso y ondulado clasificado en estadio 4 puede parecer menos afectado que un estadio 3 de pelo fino y liso. Por eso también un inicio de caída pasa desapercibido durante mucho tiempo: el pelo se afina antes de caerse, y la escala no ve el afinamiento.

Tampoco está hecha para las mujeres. La calvicie femenina adopta otra forma, un aclaramiento difuso que ensancha la raya central conservando la línea frontal, y se clasifica en la escala de Ludwig. Aplicar Norwood a una paciente simplemente no tiene sentido.

Y su fiabilidad tiene un techo. Los trabajos que han medido el acuerdo entre varios dermatólogos clasificando a los mismos pacientes encuentran solo una concordancia moderada: las fronteras entre estadios vecinos son borrosas y dos profesionales dudan a menudo entre un 3 y un 4. Se han propuesto clasificaciones más detalladas para corregirlo, como el sistema BASP, que combina la forma del dibujo con la densidad residual. Ninguna ha destronado a Norwood en la práctica diaria, porque ninguna se usa tan rápido.

Por qué un estadio nunca basta para decidir un injerto

Un estadio responde a la pregunta de dónde estoy. No responde a la de qué hay que hacer.

Equipo del Dr Cinik con bata y mascarilla alrededor de un paciente con la cabeza rasurada, con las zonas de implantación trazadas con rotulador violeta antes de la intervención

Faltan tres elementos, y cuentan más. La edad, primero, porque antes de los treinta el dibujo definitivo de la calvicie no está escrito. La estabilización, después: ¿sigue avanzando la caída o se ha detenido? Y la reserva donante, que debe bastar para la superficie prevista hoy y para una eventual segunda intervención más adelante.

Profesional con bata dibujando con rotulador la futura línea frontal de un paciente sentado, con un peine en la otra mano, durante la consulta

Mano enguantada inclinando la cabeza de un paciente para examinar la zona donante rasurada en la parte de atrás del cráneo

Operar una calvicie todavía activa sin estabilización médica es aceptar que aparezca una zona despoblada detrás del pelo injertado. Los injertos implantados no se vuelven a caer: conservan la resistencia de su zona de origen, y el injerto sigue siendo el tratamiento más duradero de la alopecia androgenética. Pero el pelo nativo que los rodea sigue cayendo si nada lo retiene, y para eso existen tratamientos médicos que se valoran caso por caso. El resultado envejece mal entonces, no por el injerto, sino porque el resto se ha movido.

Por eso un estadio sirve como punto de partida de la consulta, no como conclusión. La exploración del cuero cabelludo y el historial de la caída hacen el resto. Si quiere saber en qué punto está antes de moverse, nuestra página sobre las contraindicaciones de un injerto capilar recoge los criterios que comprobamos, y puede enviarnos sus fotos por el formulario de contacto para una primera opinión. Nuestro equipo practica el trasplante capilar en Turquía en todos los estadios operables, y lo primero que miramos nunca es el número, sino lo que queda detrás.

Fuentes

Hamilton, J. B. (1951). Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences, 53(3), 708-728. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1951.tb31971.x

Norwood, O. T. (1975). Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal, 68(11), 1359-1365. https://doi.org/10.1097/00007611-197511000-00009

Guarrera, M., Cardo, P., Arrigo, P., y Rebora, A. (2009). Reliability of Hamilton-Norwood classification. International Journal of Trichology, 1(2), 120-122. https://doi.org/10.4103/0974-7753.58554

Hong, H., Ji, J. H., Lee, Y., Kang, H., Choi, G. S., y Lee, W. S. (2013). Reliability of the pattern hair loss classifications: A comparison of the basic and specific and Norwood-Hamilton classifications. The Journal of Dermatology, 40(2), 102-106. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12024