Шкала Норвуда: семь стадий и то, что они меняют на практике

Содержание

Когда дерматолог и хирург обсуждают мужское облысение, они почти всегда говорят на языке шкалы Норвуда. Семь рисунков, семь стадий с номерами от 1 до 7, и ничего больше. Свою стадию вы определите за полминуты перед зеркалом. Именно этим объясняется её долголетие.

Но стадия не является ни диагнозом, ни прогнозом. Она описывает форму потери волос в конкретный момент. О том, с какой скоростью выпадение продолжится, она не говорит ничего, как и о том, что способна вернуть операция. Ниже разобраны все семь стадий по порядку, отдельное место занял вариант типа А, который большинство статей упоминает одной строкой, и показано, что каждая ситуация означает при реальном планировании вмешательства. Если вы пока не знаете, с какой именно формой потери волос имеете дело, удобнее начать с обзора форм алопеции.

Инструмент описания, а не прогноз

Шкала описывает геометрию потери: где волос уже нет и по какому рисунку он уходит. Ни причину, ни скорость она не измеряет.

У этой оговорки есть вполне практические следствия. Двое мужчин с одной и той же третьей стадией могут иметь противоположные траектории: один останется стабильным пятнадцать лет, другой дойдёт до пятой стадии за четыре года. О скорости говорят возраст, в котором выпадение началось, и сравнение двух фотографий, снятых с интервалом в год. Облысение, заявившее о себе в двадцать лет, тревожнее четвёртой стадии, появившейся в пятьдесят.

Не отвечает шкала и на вопрос, почему волосы уходят. Её создавали под один механизм: андрогенетическую алопецию, то есть постепенную миниатюризацию фолликулов, тех микроскопических полостей в коже, из которых растёт каждый волос, под действием производного тестостерона. Этот гормон, ДГТ, укорачивает цикл роста волоса у чувствительных к нему фолликулов. Волос отрастает тоньше и короче, пока не превращается в незаметный пушок.

Схема доктора Cinik под заголовком «Структура кожи головы» с подписями эпидермис, дерма, подкожный слой, волосяной стержень, сальная железа, волосяная луковица, волосяной фолликул и кровеносные сосуды

Схема «Цикл роста волос происходит в три фазы»: анагенная фаза роста от 2 до 5 лет, катагенная фаза остановки роста от 2 до 3 недель, телогенная фаза выпадения от 2 до 4 месяцев, затем новая анагенная фаза

Выпадение округлыми проплешинами, как при очаговой алопеции, и равномерное разрежение по всей голове, как при телогеновом выпадении, по этой шкале не читаются. Для них существуют другие классификации.

Откуда она взялась

Первое систематическое описание форм мужского облысения опубликовал в 1951 году Джеймс Гамильтон, показав при этом роль андрогенов в процессе. Его классификация оказалась полезной, но громоздкой: категории частично перекрывали друг друга.

В 1975 году дерматолог О’Тар Норвуд переработал её на серии из 1 000 пациентов. Он свёл всё к семи читаемым стадиям и добавил варианты типа А для случаев, которые в схему Гамильтона не укладывались. Именно этой версией пользуется сегодня весь мир. Её называют также шкалой Норвуда-Гамильтона или шкалой Гамильтона-Норвуда.

Рука в перчатке держит пинцетом прядь волос над пробиркой с двойной спиралью ДНК, поверх наложены генетические узоры, на заднем плане врач в халате

Семь стадий, описанных так, чтобы узнать себя в зеркале

Возьмите верхний свет и зеркало напротив. Телефон в роли второго зеркала покажет вам макушку, то есть верхнюю точку черепа.

Стадия 1

Видимой потери нет. Линия роста волос стоит там, где стояла в юности. Это точка отсчёта, а не этап облысения.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 1: силуэты головы сверху и в профиль без залысин, рядом фотография кожи головы, где рука приподнимает волосы над сохранной линией роста

Стадия 2

Лёгкое отступление височных углов, тех двух треугольных зон по краям лба, над висками. Отступление симметричное и скромное, порядка одного-двух сантиметров. Осторожно: этот рисунок часто соответствует так называемой зрелой линии роста волос, нормальному изменению мужского лба между двадцатью и тридцатью годами. Многие мужчины останавливаются здесь окончательно. Углубление височных зон говорит об облысении только тогда, когда продолжает прогрессировать.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 2: силуэты со скромным симметричным отступлением височных углов, рядом фотография открытого виска на ещё густом лбу

Стадия 3

Первая стадия, которую дерматологи считают облысением в клиническом смысле. Височные зоны заметно углублены и рисуют отчётливую М, иногда V. При прямом освещении в этих зонах становится видна кожа. Потеря пока остаётся лобной.

Стадия 3 с вертексом

Отступление лба такое же, как на третьей стадии, но к нему добавляется просветление на макушке. Две зоны ещё разделены полосой волос посередине. Вариант этот встречается часто и плохо распознаётся самостоятельно: разрежение на макушке почти всегда обнаруживает кто-то другой либо фотография со спины.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 3: силуэты, где углублённые височные зоны сочетаются со светлым участком на макушке, рядом фотография редеющей макушки под пальцами

Стадия 4

Лоб отступил дальше, а на макушке обосновался откровенно лысый участок. Полоса волос ещё приличной густоты соединяет обе стороны черепа, проходя через середину. Эта полоса и есть ориентир четвёртой стадии: пока в ней есть плотность, пятая стадия не наступила.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 4: силуэты, где зона макушки остаётся отделённой от лба полосой волос, рядом фотография наклонённой вперёд головы

Стадия 5

Рисунок тот же, размеры больше. Центральная полоса истончилась и пропускает свет. Две лысые зоны готовы соединиться, но ещё не соединились.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 5: силуэты, где центральная полоса истончилась между двумя лысыми зонами, рядом портрет мужчины в очках с широко открытым лбом

Стадия 6

Полоса исчезла. Лоб и макушка образуют единую лысую поверхность. То, что осталось, рисует подкову по бокам и на затылке. Сверху могут сохраняться отдельные тонкие волосы, ничего при этом не закрывая.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 6: силуэты, где лоб и макушка образуют единую поверхность, рядом крупная фотография лысой верхней части головы

Стадия 7

Самая продвинутая стадия. Остаётся лишь узкая корона от уха до уха, часто низко на затылке, и сами эти волосы тоньше нормы.

Планшет Гамильтона-Норвуда с цифрой 7: силуэты, сохраняющие только узкую корону по бокам и на затылке, рядом портрет мужчины анфас с полностью лысой головой

Вариант типа А, который меняет стратегию

Норвуд описал параллельную прогрессию, обозначенную от 2А до 5А. Она касается небольшой части мужчин, и пропустить её очень легко.

При типе А линия роста волос отступает равномерно, спереди назад, без углубления височных зон в форме М и без появления проплешины на макушке. Лоб поднимается, как прилив, сохраняя приблизительно прямую границу. Мужчина в 4А потерял столько же площади, сколько при классической четвёртой стадии, но макушка у него цела.

Почему это важно в хирургии? Потому что стратегия здесь другая. При классической четвёртой стадии приходится делать выбор между двумя удалёнными друг от друга зонами, лбом и макушкой, располагая ограниченным запасом трансплантатов. При 4А вся площадь покрытия непрерывна: рисуется единая линия роста, и работа идёт от неё назад. При равном числе трансплантатов результат нередко получается гармоничнее, поскольку нет промежуточной зоны, которую надо стыковать. Зато прогрессирующий тип А будет отступать и дальше, и линия, нарисованная сегодня слишком низко, через десять лет станет ловушкой. Поэтому контур подробно обсуждается с хирургической командой до операции.

Что стадия означает в трансплантатах и в донорском запасе

Здесь шкала снова становится полезной. Площадь покрытия переводится в количество трансплантатов, где трансплантат представляет собой фолликулярную единицу, взятую с затылка и несущую от одного до четырёх волос.

До и после у пациента с курчавыми волосами: слева будущая линия роста, нарисованная фиолетовым маркером, справа восстановленный лоб

Стадии 1 и 2: оперировать нечего

Выпадение ещё не установилось, а вмешательство на линии, которая может отступить дальше, через несколько лет даст неэстетичный разрыв.

Стадии 3 и 4: самое комфортное окно

На третьей стадии и на третьей с вертексом речь обычно идёт о 1 500-3 000 трансплантатах, смотря по тому, обрабатываются ли только височные зоны или ещё и макушка. На четвёртой стадии порядок величины смещается к 3 000-4 000. Донорская зона пока цела, и одного вмешательства чаще всего достаточно.

До и после в три четверти у молодого пациента: чёрный контур будущей имплантации на углублённом виске, затем уплотнённая передняя часть головы

До и после анфас у пациента в очках со светлыми волосами: линия роста, нарисованная фломастером на открытом лбу, затем волосы, уложенные на бок

До и после у пациента с тёмными вьющимися волосами: разреженная лобная зона, обведённая маркером, затем густые пряди, закрывающие переднюю часть головы

До и после у бородатого пациента в очках: чёрная линия, размечающая новую линию роста на сильно облысевшем лбу, затем волосы, зачёсанные назад

Стадии с 5 по 7: выбирать, а не покрывать

На пятой и шестой стадиях теоретическая потребность нередко превышает 4 500 трансплантатов, и именно здесь рассуждение переворачивается.

До и после анфас у пациента с широко открытым лбом: фиолетовый контур новой линии имплантации, затем густая шевелюра по всей передней части головы

Ограничивает вас не площадь покрытия, а доступный запас. Донорская зона, та самая корона на затылке и по бокам, содержит конечный и невосполнимый резерв. Генетически она нечувствительна к ДГТ, чем и объясняется её стойкость, когда остальное осыпается, но брать оттуда бесконечно нельзя: она разредится в свою очередь. Шестая стадия требует поэтому осознанного выбора: лучше внятная плотность на передней части головы, той, что видна в зеркале и на фотографиях, чем ровное и слабое покрытие всей площади. Наши результаты до и после показывают эту логику в работе на продвинутых стадиях.

На седьмой стадии оставшаяся корона обычно слишком бедна, чтобы обеспечить убедительное покрытие. Частичное улучшение иногда возможно, полное восстановление нет.

Чего шкала не измеряет

Две слепые зоны, и обе существенные.

Качество волоса шкала игнорирует полностью. Она не учитывает ни плотность на квадратный сантиметр, ни калибр, то есть толщину стержня, ни завиток, ни контраст между цветом волос и цветом кожи. А эти параметры сильно влияют на то, что видит глаз. Мужчина с толстыми волнистыми волосами на четвёртой стадии может выглядеть менее пострадавшим, чем мужчина с тонкими прямыми волосами на третьей. По той же причине начало выпадения долго остаётся незамеченным: волосы сперва истончаются, а истончение шкала не видит.

Не рассчитана она и на женщин. Женское облысение принимает другую форму, диффузное просветление, которое расширяет центральный пробор, сохраняя при этом линию роста, и оценивается по шкале Людвига с её тремя стадиями. Применять Норвуда к пациентке просто бессмысленно.

Есть предел и у её надёжности. Работы, где измеряли согласие нескольких дерматологов, оценивавших одних и тех же пациентов, находят лишь умеренную сходимость: границы между соседними стадиями размыты, и двое врачей регулярно колеблются между тройкой и четвёркой. Для исправления этого предлагались более подробные классификации, например система BASP, соединяющая форму рисунка с остаточной плотностью. Ни одна из них не сместила Норвуда в повседневной практике, потому что ни одна не так быстра в применении.

Почему одной стадии никогда не хватает для решения об операции

Стадия отвечает на вопрос «где я нахожусь». На вопрос «что делать» она не отвечает.

Команда доктора Cinik в халатах и масках вокруг пациента с обритой головой, зоны имплантации размечены фиолетовым маркером перед вмешательством

Не хватает трёх элементов, и весят они больше. Возраста прежде всего, потому что до тридцати окончательный рисунок облысения ещё не написан. Затем стабилизации: выпадение продолжает прогрессировать или остановилось? И наконец донорского запаса, которого должно быть достаточно и на сегодняшнюю площадь, и на возможное второе вмешательство позже.

Врач в халате рисует фломастером будущую линию роста волос сидящему пациенту, в другой руке расчёска, во время консультации

Рука в перчатке наклоняет голову пациента, чтобы осмотреть выбритую донорскую зону на затылке

Оперировать активное облысение без медикаментозной стабилизации означает согласиться на появление лысой зоны позади пересаженных волос. Сами имплантированные трансплантаты не выпадают: они сохраняют стойкость своей исходной зоны. Но родные волосы вокруг них продолжают уходить, если их ничем не удерживать. Результат стареет тогда плохо, и виновата в этом не пересадка, а то, что сдвинулось остальное.

Поэтому стадия служит отправной точкой консультации, а не её выводом. Остальное делают осмотр кожи головы и история выпадения. Если вы хотите понять, где находитесь, до поездки, наша страница про противопоказания к пересадке волос перечисляет критерии, которые мы проверяем, а свои фотографии вы можете прислать через форму связи для первого заключения. Наша специализация, пересадка волос в Турции, охватывает все операбельные стадии, и первое, на что мы смотрим, никогда не номер, а то, что осталось на затылке.

Источники

Hamilton, J. B. (1951). Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences, 53(3), 708-728. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1951.tb31971.x

Norwood, O. T. (1975). Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal, 68(11), 1359-1365. https://doi.org/10.1097/00007611-197511000-00009

Guarrera, M., Cardo, P., Arrigo, P., & Rebora, A. (2009). Reliability of Hamilton-Norwood classification. International Journal of Trichology, 1(2), 120-122. https://doi.org/10.4103/0974-7753.58554

Hong, H., Ji, J. H., Lee, Y., Kang, H., Choi, G. S., & Lee, W. S. (2013). Reliability of the pattern hair loss classifications: A comparison of the basic and specific and Norwood-Hamilton classifications. The Journal of Dermatology, 40(2), 102-106. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12024